lunes, 30 de marzo de 2009

Preeclampsia-Eclampsia

Consideraciones generales sobre la preeclampsia
Según Dekker (1990) la disfunción de las células endoteliales es la vía final en la patogenia de la preeclampsia; en relación a los factores de riesgo vinculado con el embarazo se encuentra incluyen no sólo las gestaciones múltiples sino también ciertas anomalías cromosómicas, embarazos molares e infecciones de vías urinarias. También existen los riesgos preconcepcionales o crónicos tales como la nuliparidad, primipaternidad y exposición a espermatozoides; el investigador antes señalado dice que hipotéticamente la causa de la preeclampsia mas conocida es la inadaptación inmunitaria, es decir, la falta de ajuste en el sistema protector del organismo, quien evitara que ciertos agentes infecciosos entren en el, y ocasionen enfermedades.
Por otra parte, la unidad fetoplacentaria, contiene antígenos paternos que son extraños para la madre, quien actúa como huésped. Esta hipótesis proviene de estudios epidemiológicos que demostraron el impacto que se produce cuando:
(a) Se produce un cambio de pareja, pues se ha comprobado, mediante ciertos estudios, que el efecto protector se pierde con un nuevo compañero.
(b) El efecto protector a través de métodos anticonceptivos influye como factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia-eclampsia en primigestas, y por ultimo
(c) La inseminación por donador, -gestaciones con donación de oocito, o ambas-.

Así mismo se considera que las madres que tuvieron preeclampsia-eclampsia en el primer embarazo tienen un riesgo sustancialmente mayor de presentarla en uno posterior, y éste a su vez es más alto, cuando la enfermedad es intensa, temprana o se vincula con un menor peso al nacer. De tal modo que, las mujeres con preeclampsia-eclampsia previa deberían considerarse con alto riesgo en los embarazos subsiguientes, en particular si se presentó antes de las 30 semanas de gestación. Por otro lado, Dekker (cita Chesley y otros 1990) en sus estudios realizados, consideraron que, los riesgos vinculados en hijas o hermanas de mujeres que padecieron la enfermedad tenían tendencia familiar, pues existe un parentesco con riesgo triple de padecerla y cuádruple de que sea de forma grave. Así, un simple interrogatorio de los antecedentes familiares identifica a un grupo meritorio de vigilancia clínica estrecha durante el embarazo.
En línea con lo antes dicho, Dekker (cita Sibai y otros 1990), quienes encontraron cuatro características para predecir la aparición de la enfermedad y en orden de importancia señalaron:
(a) presión arterial sistólica al inicio.
(b) obesidad pregestacional.
(c) número de abortos o pérdidas gestacionales previos.
De igual modo, Dekker (1990) considera que la raza negra no es factor de riesgo cuando se controlan la presión arterial y la obesidad, pues, a mayor presión arterial o peso pregestacional, mayor es el riesgo de preeclampsia. La posibilidad de presentar esta patología es mayor en mujeres con hipertensión grave de larga duración y aquellas con enfermedad cardiovascular o nefropatías –daño renal que se da como complicación de la diabetes-. Es por ello que la incidencia de la preeclampsia-eclampsia es mucho mayor en pacientes con nefropatía crónica, en especial cuando coexiste hipertensión; de tal modo que, no se conocen los riesgos exactos, pues el diagnostico puede cuestionarse en muchas embarazadas con trastornos renales conocidos, aumento notorio en la presión arterial y adicional en la proteinuria. Por otra parte el mismo autor señala que las pacientes con preeclampsia grave de inicio temprano a menudo tienen anomalías hemostáticas, es decir, se dificulta el proceso que detiene el flujo de sangre, por tal motivo se vincula una tendencia a la trombosis vascular. En efecto se supone que el tabaquismo se vincula con un riesgo relativo a la incidencia de la preeclampsia-eclampsia, sin embargo, un estudio realizado demostró, que a pesar de las mejores metodologías con respecto a criterios del diagnóstico riguroso de preeclampsia, existe una relación negativa, sin importancia estadística, entre fumar cigarrillos durante el embarazo y la preeclampsia. Ahora bien, existen estudios donde se establece que el uso del alcohol, medicamentos o anticonceptivos forman parte de los factores de riesgo vinculados en el embarazo.
En cuanto a la relación con el empleo se comprobó que las características estresantes del trabajo tienen gran afinidad con la hipertensión inducida por el embarazo. En particular, se relacionó con un estrecho margen en la toma de decisiones y poca complejidad del trabajo en mujeres con pocas actividades laborales. En mujeres con trabajos de mayor nivel, la hipertensión arterial se vincula con presiones laborales y bajo control de las cosas, por lo tanto el nivel de riesgo preeclámptico-eclámptico con empleos altamente estresantes es mucho mayor en comparación con aquellas gestantes que su trabajo implica poca tensión o que simplemente no trabajan.


Elementos de riesgo de la preeclampsia en el embarazo
Algunos autores han aportado datos señalando los factores de riesgo que presentan las mujeres en tiempo de gestación, manifestando que los embarazos gemelares no conllevan mayor riesgo de preeclampsia. Sin embargo, muchos estudios han demostrado que la preeclampsia de inicio temprano son significativamente mayores en pacientes con embarazos gemelares, de igual forma, los embarazos triples tiene un riesgo aun mayor de presentar preeclampsia grave que los gemelares.
Así mismo, tienen igual incidencia las anomalías congénitas estructurales, cromosómicas, es decir, las malformaciones del aparato genital masculino, pues estas, deben considerase como factores de riesgo para la preeclampsia. Por otro lado, Dekker establece que la trisomía fetal puede acompañarse de preeclampsia; también las biopsias de lecho placentario tomadas en embarazos con productos con trisonomía han mostrado remdelado trofoblástico inadecuado de la vasculatura uterina materna, con ausencia de los cambios fisiológicos normales en las arterias espirales. De igual manera, la triploidia, con o sin embarazos avanzados puede vincularse con la preeclampsia. En cuanto a lo que se refiere al vínculo bien conocido entre molas hidatiformes y preeclampsia, se comprobó, que el aumento en el material genético paterno vinculado con la placenta diándrica triploide puede apoyar la participación de factores inmunitarios en la aparición de la preeclampsia. En línea con lo anterior, la infección de las vías urinarias preparto es un factor de riesgo de preeclampsia, y aunque se desconoce el mecanismo, teóricamente, cualquier tipo de infección puede aumentar la síntesis de productos inflamatorios, que incluyen ciertas citocinas, es decir, especies de radicales libres y enzimas proteolícas.


¿Cómo diagnosticar la preeclampsia?

El diagnóstico es bastante sencillo pero para poder hacerlo se requiere que la paciente asista regularmente a su Control Prenatal, ya que en la mayor parte de los casos la Preeclampsia-eclampsia se detecta mediante exámenes clínicos de laboratorio y mediciones rutinarias de la Tensión Arterial, por ello Dekker, (cita Barton 1990) señala que, la preeclampsia-eclampsia, es una complicación médica en el embarazo con hipertensión inducida y asociada a elevados niveles de proteína en la orina,[] debido a que esta patología se refiere a un cuadro clínico, en vez de un factor causal específico, se ha establecido que pueden haber varias formas para diagnosticarla. Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfunción endotelial en los vasos sanguíneos maternos en mujeres susceptibles[] aunque el signo más notorio de la enfermedad es una elevada presión arterial, puede desembocar en una eclampsia, cuando la sintomatología es intensa usualmente surge un problema severo y con posibilidades inmediatas de convulsiones; como se indicó anteriormente, los elementos que se utilizan para hacer el diagnostico son:
(a) Tensión Arterial Igual o Mayor a 140/90 mmHg
(b) Pérdida excesiva de Proteínas en la orina
(c) Hinchazón (edema) anormal o excesivo en piernas, manos, cara.
Es importante señalar, que la toma de la presión arterial puede variar significativamente con la precisión del esfigmomanómetro -que se utiliza para la medición arterial- tamaño del manguito, actividad y postura de la paciente y la fase de los ruidos de korotkoff. Con solo el aumento de la presión arterial no es suficiente para el diagnostico de la preeclampsia-eclampsia, en especial en vista de los cambios que ocurren durante la gestación. En el embarazo normal, la presión arterial disminuye sucesivamente hasta las 14 y 24 semanas, para después retornar a las cifras pregestacionales en tercer trimestre.
Por otra parte, se puede diagnosticar con la presencia de proteinuria o síntomas de su forma grave, tales como cefalea persistente, trastornos visuales o dolor epigástrico. Cuando se presente proteinuria aumenta el riesgo de malos resultados perinatales; la concentración de proteínas en orina tiene influencia de varios factores que influyen; contaminación, densidad, pH, ejercicio y postura. Se puede medir en una muestras urinaria aleatoria con tiras reactivas o recolectando el liquido durante 24 horas. Las anomalías de laboratorio en la preeclampsia-eclampsia son inespecíficas, pero reflejan los trastornos inferiores de órganos, aparatos y sistemas múltiples. La trombocitopenia es la anomalía hematológica más frecuente en mujeres presentando esta enfermedad, con una incidencia que varía dependiendo de la intensidad o del trastorno y la presencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinseta.
Cabe considerar que el acido úrico sérico es parte de los estudios de laboratorio sistemático y las cifras mayores de 6mg/dl se consideran signo de un incremento significativo, la Creatinina sérica rara vez esta aumentada cuando el diagnóstico se hace en fases tempranas de la enfermedad; ocurre afección hepática, ausencia del transaminasas séricas y a menudo, incremento de la bilirrubina indirecta. Por otra parte, existen algunos aparatos que ayudan al médico a ver diferentes objetos que no son accesibles a la visión directa como lo es el doppler.

Doppler
Dekker (cita Belfort 1990) quien señala que, la ecografía consiste en la utilización de ondas electromagnéticas para reconocer objetos no accesibles a la visión directa, por medio de ondas ultrasónicas, enviadas en ecos de retorno hacia el origen que los ha producido. Las técnicas de ultrasonografía Doppler es fácil de aplicar a casi todas las pacientes, pues es un ecografía a color, que se utiliza para medir y evaluar el flujo de sangre que circula a través de las cavidades y las válvulas del corazón del bebé. Permite saber la cantidad de sangre que se bombea con cada latido, lo cual es fundamental para determinar el buen funcionamiento de su corazón, así como para analizar las válvulas cardíacas y las paredes del corazón. Esto ayuda a detectar de forma precoz cualquier anomalía que pudiera tener el bebé para así actuar de la forma más conveniente cuando nazca. También se utiliza para ver las arterias uterinas en casos de mujeres con riesgo de hipertensión durante el embarazo o cuando hay sospecha de retraso de crecimiento intrauterino. Se controlan también las arterias umbilicales para asegurarse de que el flujo de sangre y por ende los nutrientes y el oxígeno están llegando adecuadamente al bebé.
Actualmente, la hipertensión o la diábetes en la madre, las malformaciones cardíacas y los problemas con el cordón umbilical y la placenta, que pueden ser controladas a través del Doppler, son los principales factores que ponen en peligro la salud del bebé al momento de nacer.




Utilidad de las pruebas de laboratorio clínico

Como se mencionó anteriormente, Dekker (cita Barton 1990) el cual expresa, que la concentración de proteínas en orina tiene influencia de varios factores que incluyen contaminación, densidad, pH, ejercicio y postura. Se puede medir en una muestra urinaria aleatoria con tira reactiva o recolectando el líquido durante 24 horas. Últimamente, se encontró que las valoraciones urinarias con tira reactiva tienen poca recolección con la proteinuria presente en las muestras de 24 horas. Estas anomalías de laboratorio en la preeclampsia son inespecíficas, pero reflejan los trastornos inferiores de órganos aparatos y sistemas múltiples. La trombocitopenia es la anomalía hematológica más frecuente en mujeres con preeclampsia, esto comprende al trastorno y presencia de desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta está ubicada en el fondo uterino. Por causas varias (hipertensión arterial, traumatismos, infecciones amnióticas, y a veces sin causa conocida), la placenta se desprende parcialmente. Esto ocasiona pérdidas sanguíneas moderadas, y dolor abdominal. Este síntoma sucede a partir del tercer trimestre del embarazo. Las consecuencias, tanto de la placenta previa como del desprendimiento de la placenta normoinserta, son de relativa gravedad para el feto. Menos grave para la madre, pero si se presentan algunos de los síntomas mencionados, se debe concurrir al centro asistencial de inmediato.
La pérdida de plaquetas forma parte del síndrome de HELLP (aumento de enzimas hepáticas, y plaquetas bajas). Ya realizado el diagnóstico la única cura es el nacimiento del bebé, manteniendo la seguridad de la madre y después el nacimiento de la criatura, y que no requiera de cuidados neonatales intensivos y desarrollados. Se selecciona entre el parto inmediato y el tratamiento atento debe realizarse una evaluación cuidadosa del estado en que se encuentra la madre.
Dekker (cita Barton 1990), quien al referirse a la prueba de hemograma y la importancia que tiene para un diagnóstico eficaz expresa:
Hemograma completo es uno de los análisis de laboratorio más frecuentemente solicitado por los médicos para el diagnóstico, evaluación y seguimiento de muchos padecimientos, especialmente en los casos de enfermedades hematológicas. Además de servir para monitorear los valores de los diferentes elementos de la sangre cuando así se requiera; es importante tener en cuenta que los elementos celulares que se encuentran en la sangre no siempre reflejan la verdadera situación de los órganos productores de las células sanguíneas, por lo que, en muchas ocasiones, el médico solicita otros estudios para llevar a cabo un diagnóstico.
El hemograma completo es la prueba de laboratorio en la se van a cuantificar y evaluar diferentes grupos celulares, las glóbulos rojos (eritrocitos), los glóbulos blancos (leucocitos), las plaquetas, el contenido de hemoglobina, y otros parámetros relacionados con su cantidad, forma y contenido. Ayuda a diagnosticar problemas específicos de la sangre como la anemia y otros trastornos; permite monitorizar la pérdida de sangre, la respuesta de un paciente la sospecha de cuadros agudos infecciosos e inflamatorios, y así, su utilidad clínica resulta invaluable. (pp. 415-417)



En atención a lo expuesto, el hemograma forma parte de las pruebas más importantes para el diagnóstico de preeclampsia ya que por medio de ella se puede estudiar los glóbulos rojos, los glóbulos blancos, las plaquetas, el contenido de hemoglobina, y otros parámetros relacionados con su especialidad que nos aproximara a los resultados de una preeclampsia.
Así mismo, Dekker (cita Barton 1990), quien sugiere los análisis de orina como otras de las pruebas más importantes en el diagnostico de la preeclampsia, indicando que:


El análisis de orina puede detectar enfermedades, que en ocasiones no presentan signos significativos u otros síntomas evidentes y no han sido detectadas por el propio paciente. Un tipo de análisis de orina es el que se realiza gracias a la "tira reactiva". Es una tira de celulosa impregnada de sustancias químicas que sirve para detectar la presencia de proteínas, glucosa, bacterias u otras sustancias en la orina. Según las sustancias que existan en la orina, la tira cambia de color. Los colores que van apareciendo le sirven al médico para conocer si el paciente tiene o no infecciones o enfermedades y cuáles son, estas tiras son utilizadas para determinar el pH, densidad, proteínas, glucosa, sangre o glóbulos blancos en la orina. Colocándose gotas de orina del paciente sobre la tira se espera que ésta reacciona como un producto químico impregnado de la misma. (p 414)


Es por ello, que los exámenes de orina comprende una serie de exámenes bioquímicos y microscópicos que ayudan a descubrir infecciones del tracto urinario, enfermedades renales y de otros órganos que motivan la aparición de elementos anormales en la orina o en la sangre.
El ácido úrico es el resultado final del metabolismo de las purinas; la mayor parte del ácido úrico se excreta por el riñón, y algo por el sistema intestinal. Cuando aumenta la destrucción de los tejidos, el ácido úrico aparece elevado en sangre, aunque la causa más común de su elevación es la gota. Puede aparecer el ácido úrico elevado en sangre (hiperuricemia) en:
(a) Acidosis metabólica
(b) Alcoholismo
(c) Diábetes mellitus
(d) Dieta rica en purinas (carnes rojas, vísceras de animales, embutidos, mariscos, frutos secos)
(e) Eclampsia en el embarazo
(f) Exceso de ejercicio
(g) Fallo renal
(h) Gota
(i) Hipoparatiroidismo
(j) Lesiones graves en los tejidos (quemaduras, traumatismos)
(k) Leucemia
(l) Litiasis renal



Prevención de la Preeclampsia
Los trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo la segunda causa mas frecuente de muerte materno fetal. La preeclampsia es un diagnóstico clínico que incluye el inicio reciente de tres procesos: hipertensión proteinuria y además significativos que no solo son de partes bajas; dentro de este orden de ideas, esta patología se clasifica como leve o grave. No hay preeclampsia moderada, por lo tanto debe hacerse diagnostico en mujeres con hipertensión proteinúrica de inicio recientemente y una o mas que presenten síntomas de disfunción de sistema nervioso central, es decir, visión borrosa, ceguera parcial, temporaria o permanente, alteración del estado mental, dolores de cabeza repetitivos, aumento intenso de la presión arterial, proteinuria elevada, insuficiencia renal. Ahora bien el diagnóstico de la preeclampsia debe hacerse después de las 20 semanas de gestación, de tal modo que si hay presencia de hipertensión proteinúrica antes de esta tiempo podría pensarse en la posibilidad de un embarazo molar subyacente, rara vez en anomalías cromosómicas en el feto o en nefropatía.
Dekker (cita Robinson 1990) quien describió varias estrategias no farmacológicas que incluyen restricción del sodio en la dieta y complementos dietéticos, como un intento de prevención para la preeclampsia-eclampsia, con respecto con la restricción del sodio en la dieta sea firme que la retención de sodio y agua son acompañantes normales del embarazo y aunque sea demostrado que la disminución estricta de la sal es eficaz para el tratamiento prolongado de la hipertensión crónica, no hay datos convincentes de que la reducción de sal tenga algún papel en la prevención o el tratamiento de los trastornos hipertensivo del embarazo. Dado que la preeclampsia se caracteriza por una sobre carga corporal de líquidos, la restricción de sodio de hecho puede tener un efecto adverso sobre el riesgo uteroplacentario, preocupación que sigue siendo teórica.
Se plantea entonces los complementos dietéticos, quienes han sido señalados en varios factores de la fisiopatología de la preeclampsia, puesto que los triguiserios, los ácidos grasos en ayuno y el colesterol aumentan selectivamente en mujeres con hipertensión proteinuria en comparación con las normotensas, es decir aquellas con hipertensión gestación (no proteinúricas). Ahora bien los complementos dietéticos de elementos metálicos pasados como zinc, magnesio y calcio atenido buenos resultados puesto que las concentraciones de zinc en plasma, eritrocitos y tejidos placentario están disminuidas en mujeres con trastornos hipertensivo del embarazo, influyendo la preeclampsia, esta ha llevado a sugerir que la enfermedad puede ser producto de una deficiencia relativa de zinc y, por inferencia, que se puede prevenir con complementos de este metal. Sin embargo, dos grandes estudios aleatorios recientes no pudieron demostrar la eficacia de estos grandes elementos para prevenir la preeclampsia. Dado el beneficio señalado del magnesio para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia, se estudio en dar complementos dietéticos de este metal como una medida preventiva potencial. Los estudios iníciales fueron alentadores; con todo, un gran estudio aleatorio concluido en 1989 no pudo demostrar ningún efecto protector aleatorio.
Por otra parte Dekker (cita Norwitz 1990) quien menciona que, se han utilizado múltiples medicamentos en un intento por prevenir la preeclampsia; dado que no se conoce la fisiopatología de la enfermedad, estos serian:
(a) Diuréticos
(b) Antihipertensores
(c) Aspirina a dosis baja
(d) Complementos de calcio
La preeclampsia sigue siendo causa significativa de morbilidad y mortalidad perinatal. Por ello, se ha prestado mucho atención a la elaboración de estrategias preventivas, tanto farmacológicas como de otro tipo. La puesta en práctica temprana de estas medidas puede ser mas eficaz que cuando se inicia en etapas posteriores del embarazo. A la fecha, ninguna estrategia aislada ha mostrado beneficios para la prevención de la preeclampsia.

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